A fizioterápia jelentősége a mozgásszervi betegségek okozta fájdalom csillapításában

A mechanoterápia eszközrendszere a fájdalom eliminálásában

szerző: Váliné Fekete Szilvia, gyógytornász, egészségügyi szaktanár

A tartósan fennálló izomspazmus, az izom tenziójának a növekedése fájdalmat vált ki. Ugyanakkor ez fordítva is igaz, a tartós fájdalom hatására az izmokban védekező spazmus jön létre, mely ördögi körré alakítja a folyamatot, funkcióromlást eredményezve. A gyógytorna célja az izomfeszülés és fájdalom miatt csökkent aktivitás circulus vitiosusának oldása. A már kialakult, vagy kifejlődőben lévő degeneratív kórképek nagy százalékában a gyógytorna a konzervatív terápia egyik legfontosabb részét képezi, mely egyaránt hivatott a meglévő panaszok csökkentésére, és a további progresszió kivédésére.

A fizioterápia az orvosi terápia legősibb ága, mely a természet energiáit használja fel a gyógykezelésben. A kifejezés a görög “füzosz” szóból ered, jelentése: természet. A fizikoterápia szűkebb fogalom, itt a tisztán fizikai energiákkal kezelünk.

A fizioterápia felosztása a bevitt energiára kialakult biológiai válasz szerint

• elektroterápia (kis-, és középfrekvenciás elektroterápia)
• fototerápia (helioterápia, ultraibolyasugárzás, lézer, látható fény)
• termoterápia (nagy frekvenciás kezelések, hidroterápia, infravörös sugárzás, iszapkezelések, hideg és meleg alkalmazása)
• mechanoterápia (gyógytorna, masszázs, ultrahang, trakciós kezelések, nyugalomba helyezés)
• balneoterápia (termális ásványvíz használata külsőleg és belsőleg)
• klimaterápia (gyógyklímakezelés, barlangterápia)
• inhalációs kezelés (aerosol és aeroionterápia)

A háziorvoslásban a legcélszerűbben a gyógytornászok vezette önálló fizioterápiás egységek nyújthatnak segítséget. Az egyes kezelési formák között nyilvánvaló átfedések vannak. A passzív fizioterápiás eljárások (elektroterápia, masszázs) legnagyobb részt a beteg aktivitását is igénylő gyógytorna és mozgásterápia hatékonyságát fokozzák és önálló alkalmazásuk viszonylag ritkán, elsősorban fájdalomcsillapító célzattal indokolt.

A fizioterápiát megfelelő, alapos vizsgálat és diagnózis megállapítása után a beteg konzultatív bevonásával lehet alkalmazni (1. táblázat). A terápiás beállításnál szükséges eldönteni, hogy:

• A mindennapi élethez, illetve kereső munkához mely mozgásszervi funkciók helyreállítása, pótlása vagy javítása a leginkább kívánatos?
• Kívánatos-e az intenzív kezelés?
• Lehet-e oki kezelést alkalmazni?
• Szükség van-e hosszan tartó utókezelésekre? (Fizikoterápia, szociális és rehabilitációs beavatkozások stb.)
• A kieső funkciókat pótló eljárások szükségesek-e, s ezek az eljárások a beteg jelen állapotában alkalmazhatók-e?

Amennyiben szükség van ezekre, akkor terápiás tervet kell készíteni. A háziorvos feladata, hogy a szakorvosi terápiás tervet megfelelő szakdolgozókkal szintén gondozási terv alapján végezze. A fizioterápiás kezelésmódok szakdolgozói feladatot jelentenek, de a háziorvosnak ismernie kell ezeknek alapvető szabályait is. A komplex kezelési program összeállításakor számba vesszük, hogy egy bizonyos terápiás cél elérésekor milyen terápiás tényezőket vegyünk igénybe. A fájdalomcsillapító, izomlazító kezelések kiválasztása éppúgy a háziorvos feladata, mivel a gyógyszeres terápiát is ő vezeti. A terápiás tervet tanácsos megbeszélni a beteggel. El kell nyernünk egyetértését és együttműködő aktivitását a kitűzött terápiás cél eléréséhez. Csak a beteg aktív részvételével lehet a fizioterápiás kezelés hatékony.
A fájdalom diagnosztikája rendkívül fontos a reumatológiai gyakorlatban (2. táblázat). A fájdalom fellépésének kezdetét, helyét, jellegét, megszüntethetőségét érdemes precízen elemezni, még akkor is, ha pontosan ismerjük a beteg betegségét, hiszen ugyanazon betegség esetében is más-más anatómiai képlet elváltozása, gyulladása, túlterhelése, irritációja, kompressziója, degenerációja lehet a fájdalom forrása.

A mozgásszervi eredetű fájdalom a kiindulási helye szerint lehet: ízületi fájdalom (arthritis, bursitis), enthesopathiás fájdalom, gerincfájdalom, izomfájdalom, csontfájdalom, radikuláris-neuralgiás fájdalom.

Két különböző típusú ízületi, ill. gerincfájdalmat, továbbá radiculáris- neuralgiás fájdalmat különböztetünk meg:
A gyulladásos fájdalom nyugalomban sem szűnik meg, éjszaka az ágymelegben fokozódik. Ilyen jellegű fájdalmat okoznak a gyulladásos izületi betegségek, a súlyos kompressziós radiculopathiák és neuralgiák, a gerinc tumoros betegségei.
A mechanikus ízületi vagy gerincfájdalom terhelésre jelentkezik, nyugalomban megszűnik. Okai: degeneratív ízületi és gerincbetegségek, csak mechanikus irritációkor jelentkező radiculopathiák és neuralgiák, alagút-szindrómák.
A gyulladásos fájdalom gyulladáscsökkentőkkel, hideg borogatással, nyugalomba helyezéssel (Schanz-gallér, korrekciós sín, fűző, medenceszorító öv, stb.), közepesen meleg hőfokú vízben végzett subaqualis gyógytornával, óvatos passzív kimozgatással csökkenthető. Ellenjavallt a szauna, gőzfürdő, hyperemizáló (vérbőséget okozó) kenőcsök, kezelések alkalmazása.

A mechanikus fájdalom fájdalomcsillapítókkal és fájdalomcsillapító hatású fizioterápiás eljárásokkal csökkenthető, utóbbiak:

• passzív kimozgatás manuálisan, vagy mechanikus úton gépi erővel
• manuális terápiával (manipuláció, mobilizáció, lágyrész technikák)
• stretching
• masszázs (svéd, szegment, kötőszöveti, periosteális, frikciós, lymphdrenázs)
• proprioceptív neuromusculáris facilitáció
• subaqualis gyógytorna
• gyógyászati segédeszközök (testtávoli és testközeli segédeszközök)
• felfüggesztett helyzetben alkalmazott gyógytorna (függesztőrács)
• tartáskorrekció
• stabilizációs gyakorlatok
• relaxáció

El kell különítenünk a heveny, hirtelen szöveti traumából kialakult fájdalmat a hosszan tartó, vagy gyakran visszatérő fájdalmaktól (3. táblázat).
Akut stádiumban a megbetegedett testrészt igyekezzünk megfelelő helyzetben (az ízületek ún. középállásában) teljes nyugalomba helyezni. Tanítsuk meg a beteget az izometriás tornára, vagyis az izmok megfeszítésére, elernyesztésére anélkül, hogy mozgás jönne létre. Naponta több ezerszer végezhető nyugalomban is. Majd fokozatosan mobilizáljuk és terheljük az izületet. A nyugalom, mozgás, terhelés arányának meghatározása rendkívül fontos a kezelésben.
A krónikus betegnek betegsége egész folyamán, naponta kell tornáznia. Célszerű a mozgásterápiát krioterápiával bevezetni. A többi fizioterápiás módszer legtöbbször csak arra szolgál, hogy a gyógytorna, mozgásterápia hatékonyságát növelje. Elektroterápiás vagy fürdőkezelést elegendő évente egyszer, legfeljebb kétszer kúraszerűen, 10-15 alkalommal végeznünk.

Funkcionális mozgásszervi vizsgálat menete

• aktív mozgás vizsgálata
• passzív mozgás vizsgálata
• izometriás ellenállásos vizsgálat
• járulékos mozgás vizsgálata
• speciális tesztek
• egyéb
  (1.táblázat)

A fájdalom differenciál-diagnosztikája

1. A nem kontraktilis elem sérülése

• Az aktív és a passzív mozgás ugyanazon iránya fájdalmas.
• Általában a mozgáspálya utolsó harmadában, illetve a mozgáspálya határánál jelentkezik a fájdalom.
• Az ellenállásos (izometriás) mozgás általában fájdalmatlan.

2. A kontraktilis elem sérülése

• Az aktív mozgás valamely iránya fájdalmas.
• Az ellenállásos mozgás ugyanazon iránya fájdalmas.
• Ugyanazon irányú passzív mozgatás azonban nem fájdalmas.
• Az ellentétes irányú passzív mozgatás azonban fájdalmat provokál, főleg a pályaszakasz végén. Tehát az aktív és a passzív mozgás ellentétes iránya okoz fájdalmat.
• Megállapítható az izomgyengeség is.
  (2. táblázat)

A nem kontraktilis elem sérülésének mintái
(Ízületi tok, szalag, bursa, ideg, ér, ízületi porc stb.)

• Ha minden irányú mozgás fájdalmas és a mozgás minden irányba beszűkült acut állapot.
• Ha egyes mozgások fájdalmasak és beszűkültek, mások azonban nem -> helyi sérülés.
• Ha a beszűkült mozgás fájdalmatlan -> ilyenkor a véghelyzet érzet kóros, gyakran már csontos.
• Ha a mozgáshatár teljes és fájdalmatlan -> máshol kell keresni az okot.

A kontraktilis elem sérülésének (izom, ín) mintái

• Ha a mozgás erős és fájdalmatlan -> a kontraktilis elemben nincs probléma.
• Ha a mozgás erős és fájdalmas -> az izom, vagy az ín helyi sérülésére utal.
• Ha a mozgás gyenge és fájdalmas -> súlyos sérülésre utal (pl. törés).
• Ha a mozgás gyenge és fájdalmatlan:
  • krónikus izomszakadás
  • neurológiai ok
    (3. táblázat)

Passzív osteokinematikus mobilizáció (passzív kimozgatás)

Azokban az esetekben, amikor a beteg nem képes aktívan kivitelezni a mozgást a teljes mozgáspályán (bénult, komatózus betegek, gyulladásos betegségek esetén a mozgás fájdalmassága miatt, tartós ágyban fekvés esetén az immobilizáció kóros következményeinek megelőzése érdekében) manuálisan, vagy mechanikus úton gépi erővel (folyamatos passzív mozgatás, continuous passive motion, CPM) hozzuk létre az elmozdulást. Hatásos mozgatósínek állnak rendelkezésre a boka, térd és vállízület mozgatása céljából. Azt azonban le kell szögezni, hogy ha aktív gyógytorna lehetséges, úgy a passzív módszerekkel önmagukban nem elégedhetünk meg.

Passzív artrokinematikus mobilizáció (manuális terápia)

A normális ízületek végpontjain nem az ízfelszínek merev ütközését észleljük, hanem az ízület passzív túlmozgathatóságát, az ún. “ízületi játékot”. Amennyiben ez nem észlelhető, az ízület “blokkolódásáról” beszélünk. Különösen gyakori ez a gerinc kisízületei esetében. Okozhatja a tok, synovialis boholy vagy ún. intraartikuláris meniscoid becsípődése, izomspazmus stb. A képzett manuálterapeuta-orvos vagy gyógytornász a “blokkot” fizikális módszerekkel pontosan tudja diagnosztizálni. Mobilizációval vagy manipulációs műfogásokkal a blokkokat oldja.

Módszerei

• mobilizáció (Ízületi blokk oldása ritmusosan végzett aktív vagy passzív mozgatással, lassú, fokozatos, egyenletes erejű nyomással, húzással) A mobilizációs technikákat néhány egyszerű fogással (légzéstechnika, tekintéstechnika) segíthetjük.
• manipuláció (Határozott, gyors, de nem erőszakos mozdulat, mely a blokkot oldja, gyakran jár a nevezetes roppanással.)

Indikációik

• helyi és kisugárzó fájdalom, védekező izomspazmus
• reverzibilis ízületi hipomobilitás
• progresszív mozgásbeszűkülés
• funkcionális immobilitás a gerinc és végtagízületekben

Abszolút kontraindikációk

• hipermobilitás
• ízületi effuzió
• acut arthritis

Relatív kontraindikációk

• kifejezett osteoporosis
• előrehaladott degeneratív elváltozások
• vertebrobaziláris insufficiencia
• malignitás
• fractura
• endoprotezis
• erőteljes fájdalom

A tapasztalatok szerint az akutan kialakult, rövid ideje fennálló és körülírt fájdalom általában manipulációs kezelésre reagál jól. A krónikus, rögzült kisugárzó fájdalom vagy nagyon kifejezett blokk, erős spazmus és kifejezett fájdalom esetén célszerű a mobilizációt választani. Azonban hipermobilitás esetén a beteg izomstátuszát kell javítanunk. Ilyen esetekben különösen nagy szerepe van az életmódra vonatkozó tanácsoknak.
A lágyrész-mobilizációs technikák a manuális terápiának olyan kombinációi, melyek a kötőszövet lazítását, felszabadítását, mozgathatóságát és nyújthatóságát teszik lehetővé.

A lágyrész-mobilizáció klinikai céljai:

• izmok fasciális korlátozottságának felszabadítása
• fibroelasztikus kötőszövet nyújtása
• fibromusculáris szövetek relaxátiója
• propriocepció javítása
• megváltozott mozgásminták újra tanulása
• fájdalom csökkentése

Stretching

Olyan terápia, melynek során a zsugorodott lágyrészeket külső erővel nyújtjuk.

Formái

• Dinamikus: utánmozgások a véghelyzetben. A fokozott sérülésveszély miatt nem javasolt a használata.
• Statikus: tartós megnyúlás. Ezen belül:
  • aktív – az antagonista izom kontrakciójával, a beteg közreműködésével.
    Tart-lazít technika (hold-relax): a kontraktúrás izmot a beteg ellenállással szembeni izometriás megfeszítés után ellazítja.
    Összehúz-ellazít technika (kontrakt-relax): ellenállással szembeni izotóniás kontrakció utáni ellazítás.
  • passzív – pl. társ, gravitáció felhasználásával. A segítő a zsugorodott lágyrészeket – kezével kontrollálva a mozgás irányát, sebességét, intenzitását és tartamát – a kontraktúra és a mozgásbeszűkülés irányával ellentétesen nyújtja.

Posztizometrikus relaxáció: az aktív és passzív stretching keveréke. A beteg a kontraktúrás izmot maximális izometriás megfeszítés után tudatosan ellazítja, ezután a gyógytornász erőteljes passzív nyújtást alkalmaz.

A stretching kontraindikációi

• ha csontos blokk szűkíti be a mozgáshatárt
• közvetlenül törés után
• a terület acut gyulladása esetén
• éles fájdalom fellépte esetén nyújtáskor
• lágyrészsérülések, hematóma fennállásakor
• a hold-relax technikát és a posztizometrikus relaxációt a központi idegrendszer sérülései után nem alkalmazzuk

Masszázs

A klasszikus svédmasszázs fogásai (simítás, dörzsölés, ütögetés, vágás, gyúrás, vibráció) a vénás és lymphás keringés javítására, izomspazmus oldására, izomtonizálásra szolgálnak. A segment- és kötőszöveti, valamint periosteális masszázzsal reflektórikus hatásokat érünk el. Legjobb hatású a masszázs cronicus myalgia és fibromyalgia kezelésében, a masszázs azonban nem nélkülözhetetlen gyógyeljárás. A frikciós (deep) masszázs az izomrostokra, az inakra és szalagokra merőlegesen adott erőteljes, a mélyen fekvő szövetekre alkalmazott speciális masszázsforma. Célja a lágyrészek adhéziójának megelőzése, illetve megszűntetése.

PNF-technika

Mozgásminták a végtagok számára, amelyek diagonális pályán zajlanak, minden esetben spirális elemet is tartalmazva. A proprioceptív reflexeket használjuk fel az izomműködés serkentésére. A mozgáspályán manuális ellenállással gátoljuk a működő izmokat, így gátlás jön létre az ellentétesen működő izomcsoportokban, ezzel a reciprok innerváció törvényszerűségére építünk. A mozgás utolsó szakaszában megkezdődik az ellentét-működés kiépülése, vagyis a véghelyzeti extenzió könnyíti a válaszként bekövetkező hajlítást, ez a szukcesszív indukció elve.

Víz alatti torna

A subaqualis mozgásterápiát sajátos törvényszerűségei különböztetik meg a szárazon végzett kezeléstől. A felhajtóerő hatására a vízben mozgó emberi test súlya a fej súlyát leszámítva a normál testsúly 3,6%-a lesz. A hidrosztatikus nyomás az alsó végtag izmait komprimálva, a vénás keringést javítja. Ezen mechanikai tényezők hatására csökken az izomspazmus, javul a szöveti anyagcsere.

Tartáskorrekció

A súlypont tudatosításával a medence helyes dőlési szögét beállítjuk, ezáltal a gerinc görbületeit a fiziológiás irány felé tudjuk közelíteni.

Extenziós kezelések

A húzás javítja az ízület és a porc nedvkeringését, elősegítheti a levált és becsípődött ízületi szabadtestek elhelyezkedését, intervertebrális kisízületek “blokkjának” oldódását, protrusiók visszahúzódását. Száraz extenziós kezelésben elsősorban csípő-és térdarthrosisban, enyhe kontraktúrában, vagy degeneratív gerincbetegségben szenvedő betegeket részesítünk. A gerincet Glisson-szerkezettel, vagy függesztőrácsra szerelt hevederrel, ill. súlyfürdővel szoktuk extendálni.

Stabilitás

Az izomzat a mozgató, vagyis a mobilitást biztosító funkcióján túlmenően stabilizáló funkcióval is rendelkezik. A stabilitás összetevői a megfelelő mobilitás, a megfelelő izomerő az adott helyzet megtartásához, a megfelelő állóképesség és koordináció. A stabilizáló mozgásanyag kiemelt jelentőséget kap a tartáskorrekcióban. A beteg megtanulja kontrollálni a proximális ízületek helyzetét, stabilan tartását ahhoz, hogy a test disztális szegmentumait a tér különböző irányaiba eljuttathassa.

Relaxációs gyakorlatok

Az aktív relaxációs gyakorlatok a reciprok innerváció elvén alapulnak. Erőteljes aktív kontrakciókor az antagonistákban nagyobb ellazulás jön létre.
A ritmikus gyakorlatok, lendületes mozgások is lehetnek lazító hatásúak.
A feszítés és a lazítás közötti különbség megéreztetése segít az izomzat tudatos ellazításában.
A relaxációs gyakorlatokban felhasználhatjuk a gravitációt.

A háziorvos szerepe a prevencióban

A háziorvos vezesse rá a beteget, hogy a mozgáshiány, a mozgásszervek helytelen terhelése, a gerinckárosító környezeti körülmények összefüggésben állnak a gerincpanaszokkal. A helytelen magatartási és életmódbeli szokásokat helyettesíteni kell a gerinc számára kedvezőekkel. A testtartást tudatossá kell tenni, amely után lehetséges egy új testhelyzet megtanulása, s ez kellő gyakorlás után – megelőzve a krónikus fájdalmak kialakulását – megszokottá válhat.
A Sudeck-atrophia, az álízület képződése, a gyakran infarktus után kialakuló “befagyott váll”, túlterhelés vagy gyakorlatlanság okozta tendino-vagy enthesopathia, izomspazmus, myogelosis kellő mozgásedukációval megelőzhető, illetve csökkenthető.
A nők gerincének axiális terhelésű gyakorlataival, rendszeres és hosszú távú kocogással és/vagy futással a postmenopausalis csontvesztés megelőzhető.

A háziorvos feladata a beteg személyiségének formálása, helyes életmódvezetés elősegítése. Segíteni a betegnek az ergonómiai szabályok elsajátításában (pl. helyes ülés, állás, emelés stb.), a mindennapok helyes megtervezésében. Reális célok, tervek kitűzése. Rendszeres mozgás, sport esetleg kirándulás, otthoni mozgásprogram összeállítása gyógytornász bevonásával. A gyógytorna célja az izomfeszülés és fájdalom miatt csökkent aktivitás circulus vitiosusának oldása.

 

Irodalom:

• Bálint Géza- Bender Tamás: A fizioterápia elmélete és gyakorlata, Springer, Budapest, 1995
• Balogh Ildikó: Minőségbiztosítás és dokumentáció a fizioterápiában, Mozgásterápia, Budapest, 2002/1, 27-29
• Bálint G- Földes K- Szebenyi B- Bálint P: Gyakorlati reumatológia, Springer Hungarica, Budapest, 1992
• Leel-Őssy Lóránt: Neurológia, Springer Hungarica,Budapest, 1993
• Czeglédy Károly: A sportolók mozgásszervi rehabilitációja, Országos Sportegészségügyi Intézet, Budapest, 2002
• Gömör B- Bálint G: Reumatológia, Medicina, Budapest, 1989
• Evjenth O- Hamberg I: Autostretching, Afta Rehab Förlag, Afta, 1990
• Seyfried A: Pathologische Grundlagen der Bewegungsteraphie chronisch entzündlicher Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen, Compendia Rheumatologica 10,EULAR Verlag, Basel, 1984