A vállövi komplexum lépésről lépésre

KÉRJEN IDŐPONTOT! >>> Elérhetőségeink

Szerző: Váliné Fekete Szilvia gyógytornász, egészségügyi szaktanár MSc

A vállfájdalom a gerincproblémákat követve a második leggyakoribb mozgásszervi betegpanasz. Gyakran illetik szakemberek a vállfájós betegek diagnózisát periarthritis humeroscapularis gyűjtőnévvel, de napjainkban ez a kifejezés már túl általános és korszerűtlen. Fontosnak tartom elkülöníteni az anatómiai struktúrák állapotfelmérését, mely segíti az adekvát kezelés megválasztását a funkcionális képességek visszaszerzése, megőrzése érdekében.

AnatómiaKezdjük rövid anatómiai áttekintéssel. A vállöv csontos vázát a lapocka (scapula), kulcscsont (clavicula) és a felkarcsont (humerus) adja. A scapula a mellkasfal hátsó-oldalsó falához fekszik, a clavicula pedig az elülső-felső részéhez. A szabad felső végtag a humerus által kapcsolódik a vállízületben a vállövhöz.

A vállöv sokízületi rendszerében nem csupán egy, hanem egyenesen öt ízület vesz részt. Ezeket két csoportba sorolhatjuk. Az elsőbe kettő, a másodikba három ízület tartozik.


Első csoport [1. és 2. ábra]

1. ábra (Articulatio glenohumeralis)I.Articulatio glenohumeralis (valódi, felkarcsont és lapocka közti ízület): Tipikus szabad gömbízület. A legfontosabb a csoportban. Nagy kiterjedésű mozgásai részben a sekély, relatíve kis ízületi árok, részben a laza ízületi tok miatt jöhetnek létre. [1. ábra]

2. ábra (Articulatio subdeltoidea)II.Articulatio subdeltoidea (deltaizom alatti ízület): Ez nem anatómiai, hanem funkcionális ízület. Két felületből áll, amelyek elcsúsznak egymáson. A m. deltoideus (1) és az alatta fekvő tuberculum majus (2) között van a bursa subdeltoidea (nyálkatömlő, 3), mely beterjed a m. supraspinatus (4) inas része és az acromion (5) közé is. A bursa az izmok súrlódásmentes mozgását biztosítja. A deltaizom alatti ízület mechanikailag kapcsolódik a többi ízülethez, mivel mindegyik mozgása mozgást generál a másikon. [2. ábra]

Második csoport [3. ábra]

I.Articulatio thoracoscapularis (mellkasfal-lapocka közti ízület, 1): A fentebb említett deltaizom alatti ízülethez (2) hasonlóan ez is funkcionális ízület. Ebben a csoportban ez a legfontosabb. Nem működik a másik kettő nélkül, mivel mechanikailag egy egységet képeznek. Ezen egység alatt azon izmoknak, kötőszövetes tereknek, nyálkatömlőknek az összességét értjük, melyek a lapocka és a mellkasfal között helyezkednek el és melyeken a lapocka a vállöv mozgásai közben elmozdul.

3. ábra (második ízületi csoport)

II.Articulatio acromioclavicularis (lapocka-kulcscsont közti ízület, 3): Valódi ízület, melyben igen korlátozott elmozdulás történhet. Elhelyezkedésea clavicula acromialis végénél.

III.Articulatio sternoclavicularis (kulcscsont-szegycsont közti ízület, 4): Ez is valódi, korlátolt szabadízület, a clavicula sternalis végénél.

A gyakorlatban ahhoz, hogy a váll mozgását harmonikusnak és folyamatosnak találjuk, ennek a két csoportnak kell mozgásaikban egymás kiegészítéseiként együtt dolgozni. A kar mozgása a vállízületben (articulatio glenohumeralis, 5) jön létre, de a vállöv mozgásai ennél nagyobb terjedelmű mobilitást tesznek lehetővé.

4. ábra (horizontális metszet; jól látható a mellkasfal és a lapocka közötti funkcionális ízület)

A kar mozgásterjedelmének kétharmada a glenohumeralis valódi ízületben (1), egyharmada a thoracoscapularis funkcionális ízületben (2) megy végbe. A clavicula rotációs terjedelme 30°. [4. ábra]

Kar-

  • távolítás (abductio) : 180°
  • közelítés (adductio): 40°
  • hajlítás (flexio, anteversio): 180°
  • nyújtás (extensio, retroversio): 40°
  • kifordítás (kirotatio): 90°
  • befordítás (berotatio): 70°

A mozgáskorlátozottság fokát a neutrális 0° rendszerhez viszonyítva lehet megadni.

A deltaizom alatti funkcionális ízület szerepe abdukcióban (a kar távolítása során) a legjelentősebb, amikor a m. supraspinatus (1) felfelé és középre húzza a tuberculum majust (2) úgy, hogy a bursa subdeltoidea (3) be tudjon húzódni az acromioclavicularis ízület alá. A dinamikus stabilitás megteremtésében a rotátorlemez vagy -köpeny (ROK) izmainak (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m.teres minor, m. subscapularis) van döntő szerepe. A karemelő izmok csak akkor tudják távolítani a kart, ha a ROK megteremtette az előfeltételeket. Ha „porszem” kerül a gépezetbe, az klinikai megjelenést – vállfájdalom, karemelési képtelenség, funkciókiesés – eredményez (4). [5. ábra]

5. ábra

KÉRJEN IDŐPONTOT! >>> Elérhetőségeink

A válltájék fájdalmának okait két nagy csoportba sorolhatjuk

Az elsőben vannak a traumás eseményt követően hosszabb-rövidebb idő eltelte után jelentkező panaszok, mint a ficam (luxatio), a nem teljes ficam (subluxatio), rotatorköpeny izmainak, ínainak szakadása, szalagszakadás (ruptura), instabilitás, törés (fractura), poszttraumás ízületi bántalom és sorvadás (arthropathia, laesio).

A második csoportba a traumás esemény nélküli fájdalmas váll tartozik, mely gyakran együtt jár a passzív mozgás beszűkülésével. Három oka lehet: helyi, locoregionális vagy általános.

Helyi okok kapcsolódhatnak a rotátorköpeny (ROK) patológiához (índegeneráció, kalcifikáció, komplett vagy inkomplett ruptura), mikrotraumákhoz (pl. sportolók túlterheléséhez köthetően), veleszületett hipermobilitáshoz (ízületi lazaság) és ízületi patológiához (lokálisan az ízületi belhártyán és ízületi tokon jelentkező synovitis, illetve capsulitis, a porcon arthrosis, gyulladás, infekció, a csonton tumor vagy metastasis).

A vállfájdalom locoregionalis okai lehetnek emlő vagy mellkasműtét, coronaria betegségek, Pancoast tumor, Paget-kór, nyaki gerinc patológia. Az általános okok ugyancsak összetettek, lehetnek endokrin betegségek (diabetes mellitus, pajzsmirigybetegség), neurológiai betegségek (Parkinson-kór, hemiplégia) és gyógyszerek (barbiturátok, antiproteázok, izoniacid).

6. ábra (rotátorköpeny)A rotatorlemez [6.ábra] sérüléseinek etiológiája nem tisztázott. Az extrinsic elmélet szerint a ROK inait az abductio középpályáján érő mikrotraumák vongálják, erodálják. I. stádiumban ödéma és mikrobevérzések, II. stádiumban bursa subdeltoidea fibrosis és tendinopathia, III. stádiumban már ruptura van jelen. A részleges szakadás azt jelenti, hogy a rotatorlemez egyik ínján (leggyakrabban a m. supraspinatusén) az ínállomány valamely rétegében felrostozódik, szakad. A teljes vagy áthatoló szakadás esetében a rotatorlemez adott ínján teljes vastagságot érintő, minimum 1 mm folytonosság-szakadás, ill. -hiány látható.
Az intrinsic elmélet szerint a szakadás a kor előrehaladtával kialakuló gyakoribb degeneratív elváltozások (izomcalcificatio, izomatrophia, rossz vérellátási viszonyok) következménye.

Baleseti és krónikus vállfájdalom vizsgáló eljárásai anamnézis felvételből, fizikális és eszközös vizsgálatból állnak. Az előbbi megtekintésből, tapintásból, passzív és aktív mozgásterjedelem-vizsgálatból, funkcionális tesztekből, keringési és beidegzési állapotfelmérésekből áll. Az utóbbi röntgen, ultrahang, MRI, CT, arthroscopia és arthrographia eljárásokat takarhat. A CT elsősorban a csontos alkotókról szolgáltat – mér és gyűjt pontos információkat, az MRI pedig a lágyrészekről, az ízületi folyadék mennyiségéről, az ízfej keringéséről, életképességéről. Ezek közül ebben a tanulmányban a funkcionális teszteket részletezem.

A váll funkcionális működését a passzív mozgástartomány tesztelésével kezdjük. Ha a passzív vállmozgás a tér bármelyik síkjában beszűkült, befagyott váll szindrómát diagnosztizálunk. Ha a további radiológiai vizsgálat arthrosist, arthropathiát igazol, megkezdheti a beteg a gyógytornát. Amint elértük a teljes és szimmetrikus passzív vállmozgást, az aktív mozgásokat funkcionális erő- és stabilitási tesztekkel vizsgáljuk meg.

A kar aktív emelési képtelenségének két leggyakoribb oka a teljes rotátorköpeny szakadás és a m. deltoideus (deltaizom) bénulása. A deltaizom vizsgálata úgy zajlik, hogy a vizsgáló a beteg karját passzívan felemeli 70-80°-os abdukcióig. Ekkor felszólítja a beteget a pozíció megtartására és elengedi a karját. A kar aktív megtartásához mindkét izomcsoport működése szükséges. Ha a beteg karja süllyed, és a deltaizom feszülése nem tapintható, akkor a nervus axillaris bénulás valószínűsíthető. Ha a deltaizom dolgozik, akkor a ROK tesztekkel kell folytatni a vizsgálatot.

Funkcionális tesztek ROK patológia differenciáldiagnosztikájához

Aktív eleváció vizsgálata akkor ad pozitív eredményt, ha a karemelés középív-fájdalommal jár és ennek főleg a lefelé eresztő szakaszán („drop arm sign”).

Jobe-teszt, „empty can” teszt a m. supraspinatus ínszakadását valószínűsítheti. A beteg mindkét karja 90°-os abdukcióban, 30°-os anteflexióban a lapocka síkjában, teljes berotációban. A vizsgáló mindkét kart lefelé nyomja, melynek a beteg megpróbál ellenállni. Ha a beteg megtartja a karjait, az ín ép. Ha erős fájdalom miatt nem tartja meg, akkor gyógyszeres fájdalomcsillapítást követően, fájásmentes állapotban újra kell vizsgálni. Ha ekkor sikerül megtartani, valószínűleg tendinitise van. Ha nem sikerül, akkor m. supraspinatus ínszakadás vélelmezhető.

Kirotációs erővizsgálatok

M. infraspinatus teljes szakadása esetén a beteg a törzséhez szorított kart kirotált helyzetben – a vizsgáló támasztásának megszűntével – nem tudja megtartani, és karja hirtelen visszatér a középvonalba („dropping”-jel pozitív, nem összekeverendő a fentebb említett „drop arm sign”-nal).

M. teres minor teljes szakadása esetén a 90°-os abdukált helyzetben a beteg nem tudja megtartani a kirotált helyzetet, és karja kontrollálatlanul visszatér („hornblower”-jel pozitív).

M. subscapularis szakadásra gondolni kell, ha a passzív kirotáció megnövekedett. Két további teszt képes igazolni gyanúnkat. „Belly press” teszt pozitív, ha a beteg a karját nem tudja hajlítva, ellenállással szemben test előtt tartani és karja ezáltal kifordítható. „Lift-off” teszt pozitív, ha a beteg a háta mögött nem tudja a derekától elemelten tartani a karját a levegőben.

Hangsúlyozni szeretném, a tesztek csak akkor értékelhetők, ha a beteg teljes passzív mozgástartománnyal rendelkezik. Különben a terapeutát megtéveszti az eredmény, és még terápiás konzekvenciája sincs.

Vizsgálat az AC ízület differenciáldiagnosztikájához

Az acromioclavicularis ízület patológiájára utalhat, ha a kar aktív, lapocka síkjában történő emelése fájdalmat vált ki az eleváció véghelyzetében. Ennek az az oka, hogy az ízület compressio alá kerül („painfull arc”, 150°).

A „Cross arm” teszt úgyszintén pozitív, ha a horizontális flexió (ellenoldali váll felé nyúlás) fádalmat provokál.

Yocum-tesztet úgy végezzük, hogy a beteg karja az ellenoldali vállon nyugszik, majd a könyökét megemeli. A beteg tüneteinek reprodukciója pozitív jel.

A ligamentum acromioclaviculare, lig. coracoclaviculare és az ízületi tok erősen stabilizálja a kulcscsontot. Ha folytonosságuk megszakad, vagy túlerőltetés következtében megnyúlnak, akkor az horizontális instabilitást, súlyosabb esetben zongorabillentyű tünetet okozhat.

Funkcionális tesztek az articulatio subdeltoidea patológia differenciáldiagnosztikájához

Az impingement szindróma pontatlan „diagnózis”, mely csak a becsípődés tényét állapítja meg, de az okot nem. Gyakorlatilag a m. supraspinatus ína, a m. biceps brahii ína és a subacromialis bursa csípődhet be a processus coracoideus, a ligamentum coracoacromiale és az acromion által kialakított coracromialis ívbe. Az SD ízület patológiájára utalhat, ha a kar aktív, lapocka síkjában történő emelése fájdalmat vált ki az elevációban („painfull arc”, 60-120°). A vizsgálatok az ok feltárását szolgálják – kiderítendő, hogy ROK szakadás (elsősorban m. supraspinatus), m. biceps tendinitis/ruptura vagy subacromialis bursitis akadályozza a vállmozgást.

M. biceps brachii tendinitise vagy szakadása esetén a berotált, pronált (tenyérrel lefelé) helyzetű kar emelése provokálja a beteg tüneteit, fájdalmát (Neer-jel pozitivitás).

Hawkins- és Hobeika-jel is m. biceps érintettség esetén generál fájdalmat: a beteg a karját 90°-ig emeli, könyökét 90°-ig hajlítja. A vizsgáló a humerust először passzívan befordítja, utána a beteg megpróbál ellenállni.

Yergasson „palm up” teszt szerint a beteg áll, 90°-ban hajlított a könyöke és törzs mellé szorítja. A vizsgáló ellenállásával szemben a tenyerét fel-, az alkarját kifordítja. Fájdalma m. biceps ín patológiára utal.

A Speed-tesztet úgy végezzük, hogy páciens a karját 90°-ig előre emeli, kirotálja. A vizsgáló lefelé irányuló nyomása ellenében a beteg próbálja a kinyújtott, felfordított végtagot erővel megtartani. Pozitív bicepszlelet a fájdalom és a gyengeség.

A m. supraspinatus tesztet fentebb tárgyaltuk. A ROK patológiánál és az impingement szindrómánál is meg kell vizsgálni ezt az izmot.

Az impingement teszt elnevezés alatt azt értjük, hogy az eddigi vizsgálatok végeztével 10 ml 1%-os Lidocain-hidroklorid oldatot injektálunk a bursa subdeltoidea belsejébe. Pár perccel később az összes impingement manővert megismételjük. Pozitív a teszt, ha a beteg fájdalma 90-100%-ban csökken. Ekkor érdemes a rotatorlemez minden izmának erősségét a funkcionális erőtesztekkel újólag megvizsgálni.

A vállöv sokízületi rendszerelemeinek ismerete alapján a vállbetegségek a kivizsgálás során valamelyik csoportba besorolhatók, segítve a pontos és eredményes kezelés kiválasztását.


Váliné Fekete Szilvia
gyógytornász, egészségügyi szaktanár

KÉRJEN IDŐPONTOT! >>> Elérhetőségeink


(Az írás szerzői jogvédelem alatt áll az 1999. évi LXXVI. törvény alapján. Ennek megfelelően tartalmát tilos a szerző engedélye nélkül felhasználni, részben vagy egészben, bármilyen formában vagy eszközzel reprodukálni.)



© 2009-2017 Gyógytornapraxis.hu | Deutsch |  Valid XHTML 1.0 TransitionalValid CSS!